|
|
פרטים להתקשרות עימך
|
|
שם מלא:
|
|
|
כתובת:
|
|
|
טלפון:
|
|
|
טלפון נייד:
|
|
|
פקס:
|
|
|
טלפון בעבודה:
|
|
|
אמייל:
|
|
|
סוג הבית
|
|
סוג הבית:
|
|
|
פרטי המבנה
|
|
סכום ביטוח למבנה:
|
|
|
שטח הדירה במ"ר :
|
|
|
נזקי רעידת אדמה למבנה:
|
|
|
נזקי צנרת למבנה:
|
|
|
כמה קומות למבנה?
|
|
|
באיזו קומה אתם גרים?
|
|
|
מה המיגון הקיים?
|
|
|
פרטי התכולה
|
|
סכום ביטוח לתכולה:
|
|
|
נזקי רעידת אדמה לתכולה:
|
|
|
הערות:
|
|
|
|
|