Share
  Search

טופס הצעה ביטוח נסיעות לחו"ל

פרטים להתקשרות עימך
שם מלא:
ת. זהות:
כתובת:
טלפון:
טלפון נייד:
פקס:
טלפון בעבודה:
אמייל:
תאריך לידה : לוח שנה
יעד נסיעה:
ת. יציאה : לוח שנה
ת. חזרה : לוח שנה
קופ"ח:
שאלון רפואי קצר:
האם אתה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?:
האם את/ה סובל/ת ממחלה כל שהיא?
האם את/ה סובל או סבלת ממחלת לב?
האם את/ה נמצא כעת בהשגחה רפואית ו/או במעקב רפואי?
האם את/ה סובל ממחלה כרונית פעילה או רדומה ?
* האם יש צורך לכיסוי ספורט אתגרי (ספורט חורף, צניחה, אופנועים, טראקים וכו')?
האם את בהריון ?
פרטי כרטיס אשראי
שם בעל הכרטיס :
תעודת זהות של בעל הכרטיס:
מספר הכרטיס:
תאריך פקיעת תוקף:
 
הנני מצהיר בזאת כי:
1. לא ידועה לי סיבה לאשפוזי ו/או לאשפוזם של בני משפחתי הנ"ל, ו/או לטיפול רפואי מכל מין או סוג שהוא , היום או בעתיד בארץ או בחו"ל וכי אין מטרת נסיעה זו, או אחת ממטרותיה, קבלת טיפול רפואי בחו"ל. ידוע לי כי הוצאות בגין מחלה ו/או מום קיימים אינם מכוסים בפוליסה.
2. ידוע לי כי למרות האמור בסעיף 1 לעיל, אפ רכשתי פוליסת "דרכון זהב" ו/או כיסוי ל"החמרה של מחלה קיימת":
א. המבטח יהיה אחראי בגין החמרה של מחלה קיימת, אולם במסגרת החמרה זו לא יכוסו מחלות ממאירות, דיאליזה, השתלת איברים, איידס, M.S, C.F .
ב. בהחמרה של מחלת לב קיימת – יכוסו ההליכים הקשורים בלב אם אירעו בחו"ל בסמיכות מיידית לאירוע לב חריף ואקוטי ובתנאי שחלפו לפחות 6 חודשים מהיום בו עבר המבוטח אירוע לב כמוגדר בפוליסה ועד תאריך תחילת הביטוח.

3. אני ובני משפחתי המפורטים לעיל, תושב/ים ישראל/ים.

ויתור על סודיות רפואית:
אני הח"מ המבוטח בפוליסת נוסעים לחו"ל, משחרר בזה כל רופא וכל מוסד רפואי ועובדיו, מחובת הסודיות הרפואית ומבקש בזה למסור ל"הראל חברה לביטוח בע"מ" ולבא כוחה כל מסמך אשר יידרש על ידם, אודות מחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו ו/או כל מידע אחר הנוגע למצבי הרפואי.
 
הערות:
 
New Arrival Jordan 11 Legend Blue,Cheap Jordans On Sale Official UGG? Europe Storeugg Cheap Michael Kors Outlet Handbags uk Moncler Jassen Dames,moncler Jassen Cheap Jordan Shoes For Sale, Real Air Cheap Jordans Online Cheap nike air max uk michael kors handbags sale outlet Piumini Moncler,Moncler Sito Ufficiale Italia Outlet air max 90,cheap nike air max Cheap Michael Kors Wallet Outlet online Piumini Moncler,Moncler Sito Uufficiale