שגיא ביטוח בשירות אישי - טפסים

פרטים להתקשרות עימך

שם מלא:

כתובת:

טלפון:

טלפון נייד:

פקס:

טלפון בעבודה:

אמייל:

מס' ת.ז:

תאריך לידה:

לוח שנה

עיסוק:

סוג הביטוח המבוקש

מקיף
צד שלישי
חובה

פרטי הרכב

סוג הרכב:

פרטימסחרימשאית

יצרן:

שנת ייצור:

מנוע:

בנזיןדיזל

נפח מנוע:

תיבת הילוכים:

רגילאוטומטי

מס' הרישוי:

קוד הדגם:

מיגונים קיימים:

אימובילייזר מקוריאזעקהנעילת ממסרת הילוכים
אימובילייזר רגילעלוקהאיתורן גיבוי(פאל/פומה)
איתורןקודן

תקופת הביטוח

תאריך התחלת הביטוח:

לוח שנה

פרטי הנהג/ת

נהגים:

נהג יחידנהגת יחידהבני זוגכל נהג

גיל הנהג/ת הצעיר/ה ביותר:

נהג/ת חדש/ה:

כןלא	* פחות משנה רשיון

מצב תביעות (ב 3 שנים אחרונות)

בשנה האחרונה:

לפני שנתיים:

לפני 3 שנים:

הרחבות מבוקשות

רדיו/טייפ :

כןלא

תוספות נוספות:

פרטים נוספים:

שמשותרכב חלופישירותי גרירה

הערות: